Certificado de Revisión CI

¿Se ha notificado por el mantenedor a la propiedad y/o usuario el comienzo de los trabajos?

Sí

No

¿Se ha notificado a la propiedad y/o usuario que debe informar a la compañía aseguradora de la realización de estos trabajos?

Sí

No

DATOS DE LA PROPIEDAD/USUARIO/TITULAR DE LA INSTALACIÓN

Nombre de la propiedad:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico:

REPRESENTANTE Y/O RESPONSABLE

Nombre y apellidos:
Cargo:

REPRESENTANTE Y/O RESPONSABLE DE LAS OPERACIONES DURANTE EL MANTENIMIENTO

Nombre y apellidos:
Cargo:

DATOS DE LA EMPRESA RESPONSABLE DE LAS REVISIONES PREVENTIVAS SEGÚN RD 513/2017

Habilitación de empresa mantenedora:

Nº de registro de habilitación:
Nombre de la empresa:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico:

Instalaciones para las que está habilitada (marcar según proceda):

(Declaración de que se está habilitado para todos y cada uno de los productos y sistemas sobre los que va a efectuar el mantenimiento)

1. Sistemas de detección y alarma de incendios.

2. Sistema de abastecimiento de agua.

3. Sistema de hidrantes contra incendios.

4. Sistema de extintores de incendios.

5. Sistema de bocas de incendio equipadas.

6. Sistema de columna seca.

7. Sistema fijo de extinción por rociadores automáticos y agua pulverizada.

8. Sistema fijo de extinción por agua nebulizada.

9. Sistema fijo de extinción por espuma física.

10. Sistema fijo de extinción por polvo.

11. Sistema fijo de extinción por agentes extintores gaseosos.

12. Sistema fijo de extinción por aerosoles condensados.

13. Sistema para el control de temperatura y evacuación de humos.

14. Otros (sistemas no tradicionales o innovadores)

15. Sistema de señalización luminiscente.

Operario(s) cualificado(s) responsable(s) de las revisiones:

(Declaración de que dicha/s persona/s se encuentra/n cualificada/s para realizar los mantenimientos)

Nombre y apellidos	Compañía

DATOS DE LA INSTALACIÓN

Localización de la instalación. Dirección:
Ciudad:
Fecha de puesta en marcha:
Fecha última revisión de mantenimiento:
Nombre y número de registro industrial de la empresa responsable del último mantenimiento:

Revisiones trimestrales realizadas por:

PROPIEDAD/USUARIO DE LA INSTALACIÓN

EMPRESA HABILITADA

PE	DATOS GENERALES	CORRECTO
PE	DATOS GENERALES	SÍ	NO	NA
1	¿Se encuentra la instalación registrada ante la administración competente?
2	¿Se ha entregado por parte del usuario/propiedad de la instalación la documentación de la instalación de acuerdo a la normativa aplicable según está reflejada en el proyecto a la empresa mantenedora?
3	¿Se han entregado instrucciones de mantenimiento de los equipos por parte de instalador
4	¿Existe proyecto firmado por un técnico competente?
5	¿Cumplen los equipos instalados las especificaciones del proyecto?
6	¿Está claramente identificada, en la documentación, la situación de cada uno de los equipos?
7	Si se han realizado modificaciones o ampliaciones en cualquier componente del sistema desde la última revisión realizada, ¿se han llevado a cabo de acuerdo a las especificaciones del proyecto correspondiente?
8	Para equipos, sistemas o componentes de protección contra incendios no tradicionales y/o innovadores para los que no existe norma y exista riesgo ¿Se dispone de evaluación técnica de idoneidad favorable?

Será responsabilidad del usuario/propiedad, las modificaciones que se hayan realizado en la instalación sin la certificación oportuna de una empresa instaladora autorizada.

EMPRESA RESPONSABLE DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

Nombre:
Nº habilitación:

3. INSTALACIONES Y EQUIPOS SOMETIDOS A MANTENIMIENTO:

1. Sistemas de detección y alarma de incendios.

2. Sistema de abastecimiento de agua.

Reserva de agua

Sala de bombas, tuberías y válvulas

Equipos de bombeo

3. Sistema de hidrantes contra incendios.

4. Extintores de incendios.

5. Sistema de bocas de incendio equipadas.

5.1 BIE-45

5.1.a BIE-25 C/TOMA ADICIONAL 45

5.2 BIE-25

5.3 BIE-ALTA PRESIÓN

6. Sistema de columna seca.

7. Sistema fijo de extinción por rociadores automáticos y agua pulverizada.

7.1 Húmedo

7.2 Seco

7.3 Pre-acción

7.4 Diluvio

8. Sistema fijo de extinción por agua nebulizada.

9. Sistema fijo de extinción por espuma física.

9.1 Tanque espumógeno atmosférico con proporcionador Venturi

9.2 Tanque espumógeno atmosférico con bomba dosificadora

9.3 Tanque espumógeno atmosférico con proporcionador volumétrico

9.4 Tanque de membrana

9.5 Cámara de espuma

10. Sistema fijo de extinción por polvo.

11. Sistema fijo de extinción por agentes extintores gaseosos.

12. Sistema fijo de extinción por aerosoles condensados.

13. Sistema para el control de temperatura y evacuación de humos.

14. Otros (sistemas no tradicionales o innovadores).

15. Sistema de señalización luminiscente.

TIEMPOS DE EJECUCIÓN:

Fecha de inicio	Fecha de final	Nº de operarios	Horas de revisión

OBSERVACIONES
Realizada las correspondientes pruebas el sistema quedó: En automático sin anomalías Con las anomalías indicadas en "Deficiencias" pendientes de reparación

Verificar que según fabricante no existen operaciones específicas no recogidas en esta acta de mantenimiento.

FIRMAS:

Firma(s) del(de los) técnico(s) cualificado(s):

Firma de la propiedad:

CERTIFICADO DE REVISIÓN

INSTALACIONES DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS